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Bulletin d’adhésion 2006

(formulaire à imprimer et à envoyer à Intermedes, 28 rue des Marguerites, 91160 Longjumeau)

Nom : _____________________________________________

Prénom : _____________________________________________

Adresse : _____________________________________________

Courriel : _____________________________________________

Tel : _____________________________________________

Montant de l’adhésion pour 2006 : 5 €

Demande son adhésion à l’Association INTERMEDES

Note importante:

Dans le cadre de ses activités, j'autorise l'association à réaliser des photos et à les utiliser pour sa communication

Oui / Non

Signature : __________________________